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【medical-news】SCAI/ACC/AHA专家共识：2014无外科支持PCI 指南更新

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iang

神经科

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字数：9909
SCAI/ACC/AHA专家共识：2014无外科支持经皮冠脉介入诊疗术指南更新。
背景：
2007年，心血管造影和介入协会（SCAI）发表了一篇题为“无外科支持PCI现状和未来发展方向”的专家共识。该共识对美国无外科支持情况下行PCI的数据和当时发表的文献进行回顾总结，并对国外专业组织和美国经验丰富机构对无外科支持PCI的推荐进行检验，明确无外科支持PCI医院的最佳操作模式，并且对无外科支持PCI在未来所能扮演的角色作了推荐。
该共识发布以后，比较外科支持和不不支持情况下实施PCI的研究、荟萃分析和随机试验陆续发表。2011年PCI指南中一项明显的改变是无外科支持下行择期PCI上升至IIb水平，，行急诊PCI上升至IIa类水平。2011年PCI指南推荐延用了2007年SCAI专家共识。最终，发布了ACCF/SCAI心导管室标准专家共识和ACCF/AHA/SCAI冠脉介入临床执业资格文件更新。
尽管许多无外科支持下行PCI安全性问题已经解决，但仍存在新的问题，因为美国PCI转运问题继续在发展。因此，SCAI/ACCF/AHA重新评估美国无外科支持下施行PCI的现状，具体目标如下：
1．研究美国现阶段无外科支持情况下行PCI的流行趋势；
2．总结无外科支持PCI的新文献；
3．回顾与无外科支持PCI的现存指南、专家共识、资格声明和其它文件，并且将所有相关信息总结到一份资源文件中；
4．概括现阶段无外科支持PCI的最佳操作手法和对医院的要求；
5．评估现阶段美国医疗系统中无外科支持PCI的价值。
施行PCI的趋势：
尽管在20世纪80年代早期，美国已盛行PCI，但卫生保健研究和质量机构引用的国家住院患者样本数据表明年度PCI例数在2006年达到顶峰，自此手术量已减少>30%。
许多原因导致了PCI例数的下降，包括使用药物洗脱支架后血管再狭窄减少，稳定型冠脉疾病加强药物治疗，提倡一级和二级预防，ST段抬高型心梗发生率减少，采用血流储备分数测量等技术更好的评估病变严重程度以及手术适用标准的发展。
根据2008年的数据，Maroney教授等估计61%的心脏介入医生每年施行的医疗服务收费PCI例数≤40。1298家医院的临床数据表明49%的医院PCI施行数≤400例/年，26%的医院PCI施行数≤200例/年。将近33%医院行PCI术时无外科支持。这部分医院中有65%PCI手术数量≤200例/年。
美国无外科支持PCI施行数量从2007年开始增加。调查发现，现阶段美国有45个州允许在无外科支持下施行急诊和择期PCI，4个州只允许急诊PCI，1个州禁止在无外科支持情况下施行PCI。34个州的州健康部门对无外科支持PCI实行管理，但其余16个州未予以管理。
无外科支持择期PCI术在9个州特定医院批准，但仅仅是州范围内示范项目的一部分或者CPORT-E试验所需。由于CPORT-E试验的结论，开始重新评估了无外科支持PCI的使用。无外科支持PCI术目前正在65家退伍军人健康管理局的心导管室中的19家实行。
关于无外科支持PCI的最新文献：
采用Medline 和 Cochrane 数据库找出2006年以来关于无外科支持PCI的11项原始研究和3项荟萃分析。
无外科支持急诊PCI：
分析无外科支持急诊PCI的7项研究和2项荟萃分析表明无外科支持PCI院内和30天死亡率无差异。没有1项研究表明无外科支持急诊PCI术后行急诊CABG率之间存在差异。但是，1项荟萃分析显示无外科支持急诊PCI术后行急诊CABG率较低。
针对除STEMI之外的无外科支持PCI：
8项研究进行了无外科支持非急诊PCI的研究。大多数研究和荟萃分析表明无外科支持PCI术死亡率和行急诊CABG率与外科支持PCI无差异。有研究表明无外科支持PCI死亡率更低。但是外科支持和不支持情况下的研究人群的基线水平和血管造影特征显著不同，导致存在选择偏移。
CPORT-E试验随机纳入超过18000名患者，并随机分为外科支持和不支持组（1：3，排除高危患者）。该研究主要终点事件包括：6周死亡和9个月主要不良心脏事件发生（死亡、病理性Q波心梗或目标血管血运重建复合事件）。外科支持和不支持6周死亡率分别是1.0%和0.9%，9个月主要不良事件发生率分别是11.2%和12.1%。
一项小型随机试验在表明外科支持和不支持PCI 30天主要不良心脏事件发生率分别为9.4%和9.5%，12个月主要不良心脏事件发生率分别为17.8%和17.3%。任一时间点死亡、心梗、重复血运重建和卒中没有显著区别。
3项荟萃分析对外科医支持和不支持非急诊PCI进行了研究。总体而言，外科支持和不支持PCI死亡率和PCI术后行CABG率无差异。在1项校正发表偏倚后的荟萃分析表明无外科支持非急诊PCI死亡率较外科支持PCI死亡率高25%。
但是，值得注意的是这些荟萃分析是在2项随机试验之前发表的。因此，基于最近的研究，无外科支持急诊和非急诊PCI不增加死亡率和PCI术后行急诊CABG率。
指南、资格文件、政策声明和其他文件
2007年以来陆续发表了无外科支持PCI的新指南。每条新增的项目都是根据最新信息对原先条目的稍加修改。无外科支持PCI正在逐步成熟，这一点已经达成共识。下面对这些指南做一个简单的总结
2009STEMI指南和PCI指南更新：
2009 ACC/AHASTEMI指南和ACC/AHA/SCAIPCI指南更新已被新的STEMI和PCI指南取代，但是现行指南涵盖了2009指南中的关于患者分诊转运和建立当地STEMI系统等推荐。
2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南：
和之前指南相比，2011 ACCF/AHA/SCAIPCI指南规定了无心外科支持急诊和择期PCI的新分级。无外科支持急诊PCI列为IIa类推荐（证据水平：B）即急诊PCI是合理的。无外科支持择期PCI（之间列为III类推荐）升级为IIb类推荐（证据水平：B），意味着无外科支持情况下可以考虑行择期PCI（完成合适操作计划并且严格按临床和造影标准选择患者。）
无心外科支持择期PCI只有在操作者经验丰富（手术并发症和预后持平或优于国家基准）的前提下才可以考虑。
另外，ACCF/AHA/SCAIPCI指南声明：“出于个人或机构财政收入、名声、市场份额或其他类似动机的，不适合无外科支持PCI。”指南将不能保证紧急转运至附近可以行心外科手术医院以及转运工程中不能保障血流动力学稳定的无外科支持急诊或择期PCI列为III类推荐（证据水平：C）。
2011 PCI指南对2007SCAI专家共识中关于无外科支持PCI的人员、医院、术者和设备需求进行了修改，没有针对医院和术者数量的要求。2011年，ACCF/AHA发布了CABG指南，但该指南未涉及无外科支持PCI方面的内容。
2012ACCF/SCAI心导管室标准专家共识更新：
和2011年PCI指南相似，2012ACCF/SCAI心导管室标准专家共识是对2007年SCAI专家共识的稍作修改。该共识同样基于风险和病变特征，规定所有心导管室必须实施QA/QI项目。另外，共识推荐QA/QI委员会至少每6个月回顾所有主要并发症，任何术者2次连续6个月手术并发症发生率超过基准，需重新学习。
2013ACCF/AHA/SCAIPCI临床执业资格声明更新：
除了对PCI术者资格、新的术者制定许多要求之外，也提出了PCI医院手术量的需求。该声明建议外科支持和不支持急诊和择期PCI数量至少为200例/年。每年PCI数量小于200例的导管室必须拥有严格的系统和操作说明，密切监测临床结局，并且通过与大面积开展PCI 的医院合作提高术者和导管室成员的经验水平。未对地域独立或治疗水平欠佳人群进行治疗且连续PCI水量<200台/年的导管室需接受调查，并且关闭任何不能维持满意结局的导管室。
该推荐是基于一系列说明每年PCI数量小于200例的导管室术后预后更差的研究总结的。指南委员会推荐术者每年PCI术至少达到50例（平均超过2年），包括每年不少于11台急诊PCI。
但是，个人PCI数量只是评估操作资格的一个因素，另外还包括经验、所在医院PCI数量、术者其他心血管介入术水平质量评估。未能在所在医院完成上述指标的术者应保留权利并且到PCI数量较大的医院且在外科支持下施行PCI术来达到每年手术量的需求。
2013 ACCF/AHAST段抬高型心肌梗死指南：
该指南并未具体评论无心外科支持PCI，而是支持20112013ACCF/AHA/SCAIPCI指南。该指南建议急诊PCI应该在PCI数量大，设备齐全的医院，并且由经验丰富的术者和技术娴熟的支持人员来完成。
2010欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会指南：
与20112013ACCF/AHA/SCAIPCI指南相反，2010欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南没有评论无外科支持PCI或医院及术者资质相关问题。但是欧洲指南继续强调针对高危和严重病变患者，不推荐无外科支持PCI。另外，指南强调不同技术水平的医院构成网络，通过有效的急诊转运系统，提高PCI质量。
欧洲指南还推荐急诊PCI中心每周或每天轮流运作或一个地区建立多家急诊PCI中心。不能实现全天候急诊PCI的医院，针对其他原因入院而住院期间发生STEMI的患者可以行PCI术。
欧洲一项调查显示单一急诊PCI中心接诊人群30到740万不等，在给大多数STEMI患者实行急诊PCI的国家，每一个医疗中心接诊人群30万到110万不等。由于地域影响，不可能都及时接受再灌注治疗，应此指南允许溶栓后立即运送至急诊PCI中心。尽管存在颅内出血风险，指南仍强调了特定情况下溶栓的有效性。
其他指南和推荐：
2007SCAI专家共识总结了英国心脏协会和英国心血管介入协会，澳大利亚和新西兰心脏协会（CSANZ）、西班牙心脏协会、巴西血流动力学和介入心脏学协会以及其他国家协会的推荐。
自2007年，只有CSANZ在2011年更新了指南。CSANZ指南声明在以下情况可以实施无外科支持急诊PCI：（a）术者和医院满足所有急诊PCI中心的需求和标准；（b）保证及时转运至有心外科的医院；（c）时间控制在90 分钟内；（d）采用严格的病例选择标准。CSANZ指南承认农村患者接受诊断性造影和PCI存在局限性。
同时，CSANZ指南也说明位于距心外科中心1小时路程之外的农村医疗中心不能行择期高危PCI，。
AHA针对无心外科支持PCI的政策声明：
2012年3月，AHA发布了针对无心外科支持PCI的政策声明，明确了无心外科支持PCI的2项主要原因。首先，在为STEMI患者提供高质量及时PCI的情况下可以考虑无心外科支持PCI。声明推荐每一个社区和医院制定针对STEMI患者如何治疗的统一计划。该计划应该包括接诊STEMI患者的医院能够获得诊断性心电图，初始治疗医院的处理方案和从不具备PCI能力的医院转运至具备PCI能力医院的书面同意书。
第二，家属不愿意长距离转运等情况下可以行无心外科支持PCI，但政策声明强调此类医疗中心需要保障高质量医疗服务。除了强调现阶段对无心外科支持PCI的指南分级，AHA政策声明推荐无心外科支持PCI受到法律调控。
Mission Lifeline
2006年，Mission Lifeline 项目正式成立，并且正在逐步成熟。Mission Lifeline旨在提高STEMI患者医疗质量和预后和改善应对STEMI的医疗体系。Mission Lifeline的一项主要目标是增加急诊PCI的患者数目。STEMI转诊和接收医院的设施和操作标准是Mission Lifeline初衷的一部分。
Door-to-Balloon
Door-to-Balloon（D2BTM）始于2006年1月。ACC意识到减少STEMI患者D2B时间的必要性，并要求全国范围内所有具有急诊PCI能力的医院至少75%非转运STEMI患者接受急诊PCI时间在90分钟以内。D2B参与者提供必要手段帮助医院达到D2B目标，并鼓励实时反馈D2B时间。目前D2B项目非常成功，已达最初目标。
美国急诊PCI治疗情况
根据美国医院协会和2000美国人口普查数据评估居住在离PCI中心60分钟以内的成年人群比例，结果显示约79.0%居住在离PCI中心1小时车程以内，平均车程11.3分钟。即使在那些居住在远离PCI医院的居民，74%到达PCI中心的时间延迟小于30分钟。
5年后，Concannon教授等采用类似的数据来源和计算方法研究发现，尽管PCI医院增加了44%，1小时内可以到达PCI中心的人群比例仅增长了0.9%，平均车程小于1小时到10.5分钟不等，农村到达率远低于城市。
最后，Horwitz教授等发现出现上述现象的主要原因是附近医院开展新的介入治疗后，新的医院更愿意开展新的心脏介入治疗，并且进一步证实了心脏介入治疗医院数目的增加没有相应增加患者接诊率。总而言之，这些数据表明PCI中心的增加没有改善大多数人接受PCI治疗的情况。
无心外科支持PCI医院的财政问题：
心血管介于治疗医院获得的医疗支付普遍较高，PCI提高医院病例组合指数，给医院带来声望，其收入利润一般高于所有医院操作利润。推进STEMI急诊治疗导致目前倡导EMS直接绕过不具备PCI能力的医院。
针对可疑ASC患者的额外检查收入可能较排除STEMI更可观，因为额外检查不仅需要排除CAD，还需要评估是否非心源性导致的胸痛，这是成立PCI医院的一项财政动机。
PCI数量-预后关系和合格证需要：
美国26个州成立心导管室受到CON调控，但是这种调节的效果不确切，Ho等发现撤除CON调控增加CABG和PCI数量，但是州范围内手术量没有改变。另外，CON调控不减少CABG和PCI死亡率。也有研究表明，心导管CON调控有利于更合适的医疗，撤除心外科CON调控后死亡率增加。
实施复杂操作的小型医疗中心不断增长可能不利于提高有效高质量手术。死亡率减少和急诊PCI数目增加、操作者增加、医院PCI总数增加以及医院委员会推荐PCI而非溶栓治疗等相关。
PCI数量-预后关系问题在针对外科支持和不支持急诊或择期PCI的2013PCI资质文件中得到广泛的回顾。该文件总结现阶段，数量-预后关系不如只有球囊血管成形术时代时稳固，但是，在每年PCI小于200例的医院患者PCI术后预后较差。
NCRD研究结果表明，急诊PCI数≤指南推荐的最少36台/年增加院内死亡率。每年<200台PCI和≤36台急诊PCI这两个分割点有着重要的意义，因为提供给NCRD数据的医院中有26%的医院每年PCI≤200台，38%的医院每年急诊PCI≤36台。
最近数据显示对除了死亡率之外的其他指标采用PCI数量-预后关系比较合适，但是这些数据存在局限性而且研究不完全一致。尽管每年PCI数目<200台与预后不良相关，但是没有证据表明每年PCI数目越高，预后越好。基本没有证据说明PCI术者每年择期或急诊PCI数目的门槛。
新指南推荐：
通过对2007 SCAI专家共识、2011PCI指南、2012心导管室标准专家共识、 2013 PCI资格声明和AHA政策声明和Mission Lifeline项目和D2B进行整理终结，指南委员会概括了几条与时间标准发展相一致新的推荐指南。
无心外科支持PCI的医院要求：
医院要求与之前指南相似，但是更加强调对医院和医生操作质量回顾。过去认为是无心外科支持医院所必须的血管内超声和血留储备分数等诊断形式现在升级为所有PCI中心都应具备的等级。
2013PCI资格文件表明在PCI <200台/年的医院，患者PCI术后预后较差。因此，2013PCI资质文件推荐未对地域独立或治疗水平欠佳人群进行治疗且连续PCI水量<200台/年的导管室需接受调查，并且关闭任何不能维持满意结局的导管室。
过去的指南没有具体提出针对地理孤立的标准。现指南委员会建议不以距离，而以急诊转运STEMI至另一家医院所需时间为标准。医院创立新的无心外科支持PCI中心需出于改善因地域因素而治疗不到位人群接受PCI治疗，并且允许患者在就进医院接受治疗等方面考虑。
如果转运时间≤30分钟，我们认为转运至最近的PCI中心可以接受与首诊为PCI医院一样快速的再灌注治疗。针对转运时间>30分钟，直接行PCI可能快于转运。
之前的指南在行急诊外科手术患者转运时间方面没有达成一致。CPORT-E和MASS-COMM研究在这方面提供了参考。参考要求转运工具到达并开始转运应小于30分钟，并且在60分钟内达到心外科医院决定是否行急诊外科手术。MASS-COMM研究进一步推荐外科手术在120分钟内开始。结合美国目前PCI医院分布数据，择期PCI不能满足以上转运时间标准。
2013PCI资格文件声明关闭任何不能满足预后标准的导管室，但是，目前没有“满意结局”的定义。指南委员会建议由各个PCI中心根据国家基准进行定义。连续2个季度不能达到现行满意度标准的必须努力改善操作水平，有必要时雇佣外地专家。不能改善质量的停止PCI操作。为了确保合适的评估和监督，导管室需要将数据提交到国家数据注册机构，常规开展会议讨论手术关键指标和制定修改缺陷的计划。
由于医院PCI数量逐渐减少，每一年的数据报告是否存在显著差异也越来越难以抉择。例如，为了监测PCI200台/年的医院的院内死亡率从1%增加至2%，需要将近连续4年的数据。这并非否定向国家注册机构提供数据的重要性，但是强调了同样的数据进行仔细评估并且在当地医院裁定的重要性。推荐实施SCAI Quality Toolkit和 ACE认证作为提高质量的资源。
具体内容如下（加粗部分为更新）

1．必须具备支持设备，并且保持良好运转以对紧急状况做出反应
2．制定PCI项目开展计划，并同时完善急诊PCI和择期PCI开展计划。
PCI实施计划包括常规医疗过程和选择性病例回顾
3．全面的设备和医疗支持，包括重症监护，先进的影像设备（CT，MR，
以及其他血管影像设备），呼吸监护，血库和具有透析能力的肾脏单元等
支持设施。
4．医院具有PCI项目认证和管理系统进行现场数据采集，质量评估，质
量改善和错误管理。每家医院必须有效连续的回顾PCI质量和术后预后。
质量改善项目应该常规1）回顾整个项目的质量和结局；2）回顾各个操
作者的结果；3）风险调整；4）回顾疑难或复杂病例；5）随机回顾病例。
回顾过程应该评估介入手术的合适性以及手术指针，技术以及冠脉造影的
质量。
5．必须有紧急转运至有心外科医院的书面同意书。转运条例每年至少检验
2次（包括转出和转入医院）。支持高级生命支持和IABP的地面或空中救护，
保证转运工具30分钟内达到现场并开始转运，并在60分钟内达到有心外科
医院决定是否行急诊手术。三级医院必须同意接收急诊和非急诊转运患者，
提供进一步医疗护理、外科手术或介入治疗。三级医院应该有能力在120
分钟内对急诊转运患者实施心肺搭桥手术。
6．心导管室设备齐全而且具有高分辨率数字显影能力。高度推荐图像和
血流动力学数据实时传送至终端，以便与有心外科医院进行商议。
7．合适的介入装备清单，包括指引导管、球囊和不同尺寸的支架；血栓切
除和远端防护设施；涂层支架；临时起搏器和心包穿刺包。具备其他诊断
工具如血管内超声和血流储备分数等。无心外科支持医院不应该进行粥样
斑块切除设施和CTOs治疗。
8．需要加入国家数据注册，例如美国ACCNCRD。有利于确定基准点，调
整风险以及分析医院PCI术后结局。
9．确保根据ACC/AHA指南I类推荐治疗方案进行PCI。
10．所有PCI数量<200台/年的导管室必须具备严格的系统和操作准则，严密
监测临床预后，通过与大规模开展PCI的医院合作来提升术者和导管室成员的
经验。所有术者和导管室成员均有机会到大规模PCI中心加强技能。调查未对
地域独立或治疗水平欠佳人群进行治疗且连续PCI水量<200台/年的导管室，
关闭任何不能维持满意结局的导管室。
11．急诊转运到另外一家医院时间超过30分钟属于地理孤立。
12．每家当地医院需要定义满意结局，而且该定义需要根据国家或当地基准。
连续2个季度不能达到现存满意度标准的项目必须努力改善操作水平，有必要
时雇佣外地专家。不能改善质量的需要结束PCI操作。
13．需要常规回顾所有转运至心外科行急诊外科手术患者的结局。
STEMI治疗推荐
每个社区应该建立STEMI护理系统，根据强度至少达到Mission Lifeline
项目的标准，包括：
STEMI治疗首选急诊PCI
院前识别和启动治疗
PCI医院/STEMI收治中心建立分类、诊断和心导管室准备条例
建立心导管室EMS行动的标准
到达STEMI急诊中心心源性休克和/或不能溶栓治疗的急诊PCI
候选人的的转运条例
STEMI接诊中心应该达到24小时/7天待命行急诊PCI的水平，除非
医院制定24/7计划，不然不能施行急诊PCI。心导管室成员和心脏介入
医生应在接到急诊电话30分钟内达到导管室。医院应该对STEMI患者
进行分级处理。
STEMI接诊中心每年至少行36台PCI术，这些手术最好在每年有200
例以上PCI的医院施行
单纯行急诊PCI的医院，每年至少行36台PCI，并且和大规模PCI
术医院合作以达到更好的预后
STEMI接诊中心应该加入到MissionLifeline-批准数据收集工具，和
当地Mission Lifeline股东群对地区STEMI护理计划系统作出贡献。
每月举行多学科会议评估PCI术预后和质量改善数据。回顾操作问题，
明确问题所在并提供解决方案。需对一下几点进行评估
入急诊室到治疗时间，非转运患者
b．STEMI接诊医院入急诊室到球囊扩张时间
c．首次接受球囊扩张时间，非转运患者
d．首次接受球囊扩张时间，转运患者
e．接受再灌注治疗合格患者的比例
f．接受指南I类推荐治疗的合格患者的比例
g．现场诊断STEMI患者比例和针对以下患者启动心导管准备急诊PCI
i．因为误诊未行急诊导管治疗
ii．行急诊导管插入，无心肌坏死标志物升高，最初24小时未行血运重建。
h．院内死亡

无心外科支持PCI的人员要求：
考虑到独立手术的可能性和临床经验的优势，2007年SACI专家共识推荐PCI术者在无心外科支持下每年总PCI数目≥100台，其中急诊PCI≥18台，但该推荐可能不能在目前环境下实现。2013 PCI资质文件从严格要求PCI数量转移到医院和个人操作质量。
如前所述，2013 PCI资质文件推荐PCI术者每年最少实施50台PCI（平均超过2年），包括每年不少于11台急诊PCI。理论上讲，这些操作应该在每年施行PCI数量>200台、急诊>36台的医院开展。
2007SCAI专家共识建议主要术者需要有>500台PCI术的经验，但是在现阶段PCI数量减少，以及2013PCI资质文件的推荐的情况下，该数目将难以达到。尽管如此，让新的介入医生实施PCI是不明智的，新的心脏介入医生需要受到经验更丰富的医生辅导，直至这些新的介入医生的技术判断力和PCI术后预后效果达到可接受水平才可以施行PCI。
具体内容如下：（加粗部分为更新）
人员推荐

护理和技术人员受过介入室专业训练，具备处理急性患者血流动力学
和电生理不稳定的能力
冠脉护理单元护理人员必须经验丰富，熟悉侵入性血流动力学检测、
植入临时起搏器、IABP管理、动静脉鞘管理，具有识别可能的并发症，
如急性冠脉闭塞，缺血再发的能力
3．现场或转运途中必要时行会行气管插管和呼吸机管理
4．术者应具备ABIM心脏介入资格证，除外已经在美国以外地区获得同等
资历证书并且不具备获取ABIM证书资格和证书考试资格的人员。
5．心脏介入医生每年至少50台冠脉介入手术（平均超过2年）
6．急诊PCI应由经验丰富的术者施行（每年至少50台择期PCI，
至少11台急诊PCI），这些操作应该在每年施行PCI数量>200台、
急诊>36台的医院开展
7．医院建立间断回顾程序，评估每年PCI施行数目不超过50台的术者。
8．不建议新的介入医生实施PCI，新的心脏介入医生需要在经验更
丰富的医生辅导，直至技术判断力和术后预后效果达到可接受水准
才可以施行PCI。
院外心外科支持需求：
无心外科支持PCI的局限性在于缺少心外科医生参与血运重建方式的商议，这一点使得心脏团队商议这一概念更难以实现。通过远程医疗或许可以和心外科医生更好的交流。
事实上，许多非急诊患者并非无心外科支持PCI的最佳人选，心外科医生的职责并非仅仅治疗PCI并发症，也应该参与到决定采用何种血运重建方式。
识别PCI死亡高危人群或急诊CABG有助于识别不能在无心外科支持医院行PCI的患者，但是这些模型没有接受检验或大规模使用来明确这些患者接受无外科支持PCI治疗的可行性。
具体内容如下（加粗部分为更新）
1．心脏介入医生必须与转入医院心外科医生建立合作关系
2．心外科医生在时间允许的条件下有权回顾接诊医院的治疗措施
3．心胸外科医生和心内科医生应该常规面对面交流，尤其是在讨论非
急诊PCI患者，左主干，三支病变或两支病变+左前降支病变或存
在糖尿病、左室功能受限或解剖结构复杂等情况
4．心外科医生和转入医院对于急诊病例随时提供外科支持，对于
择期病例，双方商定时间
5．外科医生和转入医院保证接诊患者后提供医疗服务，并且能在
需要的时候实施外科手术
心脏介入医生熟悉并能及时提供生命支持设施，例如主动脉
球囊反搏术，并且具备处理心包填塞和栓塞等紧急事件的能力
8．转出和转入医院均签署转运同意书并获取患者或合法替代者手术治疗同意
9．签署无外科支持PCI知情同意书，告知转运途中可能出现的风险，知情同
意书需包括紧急手术的风险和转运书面计划。PCI术和给予镇静剂之前需签
署知情同意，患者上手术台后获得PCI同意书不属于知情同意范畴，在非
急诊情况下是不认同的
病例选择和管理推荐
以下患者避免行介入治疗
1.接近梗死相关病变的左主干狭窄大于50%，尤其危险区域相对较小，
左室功能未受严重损害。
2.首次诊断性造影TIMI3级，病变较长、钙化或严重成角，PCI失败率更新
较高的非梗死动脉病变
3．TIMI血流3级，左主干或三支病变，CABG优于PCI
4．罪犯血管位于远端分支，仅仅危及少量心肌，而近端病变可能因介入诊
疗更加严重
5．慢性阻塞
6．STEMI心跳骤停复苏患者的治疗是复杂的，急诊PCI联合或不联合低温
治疗或转运至三级医院进一步治疗因人而异
紧急转运实施冠脉搭桥手术：
1．高度左主干或三支病变在PCI成功或未成功后，并有IABP辅助情况下
后出现临床或血流动力学不稳定情况（
2．PCI失败或不稳定导持续缺血，转运过程需要IABP支持。
高危患者
·失代偿充血性心力衰竭（Killip3级），无活动性缺血证据
·最近发生脑血管事件（<8周）
·晚期肿瘤
·已知凝血障碍
·LVEF≤30%
·慢性肾脏病（肌酐>2.0mg/dl或者肌酐清除率<60ml/min）
·严重室性心律失常
·左主干狭窄（>50%）或三支血管中任一或全部病变。
·单一病变但危害大面积心肌
高危病变
·未保护的左主干狭窄
·弥漫性病变（长度>2cm）
·过度成角病变或病变过于近端
·狭窄或近端高度钙化
·不能保护主要侧支
·血管或病变部位大量血栓
·病变阻碍支架成功附着
·预期需要旋切或其他动脉板块切除设施，激光或切割球囊
上述列出的高危患者和病变特征并非无心外科支持PCI的绝对禁忌。
例如，肌酐升高增加手术风险，但是这对无心外科支持的医院而言
并不特殊，所有医院都能够缓解该并发症。术者需要考虑所有因素，
决定是否行PCI 。
未来PCI治疗的传递
随着针对无外科支持PCI的随机试验越来越多，指南推荐也逐渐改变，无心外科支持PCI在美国越发得到认同。评估PCI团队应该基于以下能力：（a）维持合适的治疗标准，（b）实施治疗区域以外的择期或急诊PCI，(c)保持2013PCI资质文件中对于术者和医院手术量的推荐值。
将来，关注点必定会转移到指定PCI分布的合理计划。如果小型PCI医院不对需要地区提供PCI治疗，那么其存在是没有必要的。但是，系统而有效地解决这些问题需要达到洲际或联邦层面的计划才能实现。
指南委员会重新确认了2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南的声明：““出于个人或机构财政收入、名声、市场份额或其他类似动机的，不适合无外科支持PCI。”另外，不适合新成立无心外科支持PCI中心，除非他们明确为地域上独立的人群提供PCI治疗。指南书写委员会认识到有必要继续进行研究，加入国家数据库鼓励PCI医院将研究公开报告并且承认PCI数量的进一步减少可能在将来会迫使PCI中心的关闭。